案例分享-陕西某劳务公司“4·30”高处坠落一般事故调查报告

2021年4月30日13时23分许，国际港务区绿地丝路全球文化中心建设项目6#人才公寓（以下简称6#楼）施工现场，架子工秦某某、明某某在进行17层悬挑架拆除作业时随脚手架一同坠落，明某某当场死亡，秦某某送医院经抢救无效死亡，直接经济损失约229.8万元。

一、基本情况

（一）项目概况

西安绿地丝路全球文化中心项目位于陕西省西安市国际港务区，西临杏渭路，南侧为中央绿廊，北接柳新路，东临规划路。该项目为第十四届全运会配套项目（见图一项目总平面区位图）。

图一项目总平面区位图

该项目6#楼建筑高度为99.25米，总建筑面积为79031.84平方米，地下2层，地上30层，结构形式为框架核心筒结构。于2020年10月15日开工，2020年11月13日取得项目用地规划许可证，2020年12月24日取得建设工程规划许可证，截至事故发生时，尚未办理国有土地使用证、建设工程施工许可证和质量监督手续，6#楼西单元已施工至24层，东单元已施工至25层。（见图二6#楼平面图、图三6#楼立面图）

图二6#楼平面图 图三6#楼立面图

事故经过、救援及报告情况

（一）事故前期情况

4月7日，6#楼西侧17—20层悬挑脚手架搭设前，旭日劳务项目经理唐某某组织班组长开会，安排架子班班组长陈某某负责6#楼西侧17—20层悬挑架搭设、拆除工作，并交代其可以自行解决人手不足问题，此后唐某某再未跟踪了解该项工作进度。

4月24日，6#楼西侧17—20层悬挑脚手架搭设完成。

4月29日下午，旭日劳务架子班班组长陈某某与老乡梁某某联系，商定梁某某班组秦某某、明某某、汪某某三人前往西安绿地丝路全球文化中心与陈某某对接工作。此事陈某某未向项目经理唐某某报告，也未向总包方、监理方报告。

4月29日晚，旭日劳务项目经理唐某某组织班组长召开工作例会，陈某某有事请假未参会，会上未谈及悬挑架拆除相关事宜。

4月30日7时30分许，秦某某、明某某、汪某某自行乘车到达西安绿地丝路全球文化中心项目现场，经陈某某安排在6#楼西侧17—20层进行悬挑架拆除作业。悬挑架由20到17层，自上而下逐层拆除。

上午9时27分许，浙江某监理公司监理工程师李某某、中铁某局子公司安全员张某某、陕西某劳务公司安全员刘某某均巡视至该施工现场，均发现现场工人未按规定佩戴、系挂安全带等安全隐患。但安全员张某某、刘某某均未进行现场监督，监理发现隐患，未要求施工单位暂时停工，也未及时报告建设单位。（图四监理工程师李某某巡视拍摄照片）

图四 监理工程师李某某巡视拍摄照片

12时许，20、19层悬挑架已拆除，18层已拆除部分，工人下楼休息。

12时40分许，秦某某、明某某、汪某某三人再次前往第18层继续拆除悬挑架。

（二）事故经过

4月30日13时20分许，秦某某、明某某、汪某某三人在17层处拆除最后一部脚手架，秦某某、明某某二人在架体上拆除，汪某某在楼内负责处理拆下的零件。秦某某、明某某二人未按规定佩戴、系挂安全带，拆除脚手架连墙件时未采取临时加固措施。

13时23分许，秦某某、明某某随最后一部脚手架一同坠落。

该处12层处水平防护网未能有效拦截，除一根钢管和部分扣件遗留外全部坠落至地面。

明某某当场死亡；15时40分许，秦某某经抢救无效死亡。

（三）事故救援及评估情况

事故发生后，旭日劳务生产经理张某立即拨打了120救援电话，并将情况报告项目经理唐某某和总包方项目经理姜某某。13时38分，姜某某赶到事发现场组织开展救援工作，并安排张某拨打110报警电话。13时40分，第一辆救护车到达现场，将秦某某拉至城北医院抢救。14时许，第二辆救护车到达，确认明某某当场死亡。14时40分许，新筑派出所民警到达现场开始调查处理。15时40分，送往城北医院的秦某某经抢救无效死亡，后转长安医院存放尸体。19时30分，明某某尸体被拉走，运至长安医院存放。

事故发生后，中铁某局子公司及陕西某劳务公司相关负责人积极组织救援，未发现盲目救援及因救援造成次生灾害的情形；妥善处理善后事宜，没有引发社会群体性事件。

（四）事故报告情况

2021年4月30日下午15时30分许，国际港务区管委会办公室接到新筑派出所电话报告，港兴三路中铁某局子公司绿地丝路全球文化中心项目建筑工地有工人坠落，现场一人死亡，另一伤者被120送往医院急救，15时45分，收到新筑派出所书面传真。接报后，国际港务区交通住建局、应急管理局立即赶赴现场调查核实情况。

15时40分，总包单位项目经理姜某某将事故上报至国际港务区质安站。

16时36分，国际港务区应急管理局将事故及核实情况书面上报市应急管理局，管委会办公室同时将事故相关情况上报市政府值班室。

三、伤亡人员情况及事故直接经济损失

死者一：秦某某，男，55岁，陕西省旬阳县神河镇人，生前系陕西某劳务公司工人。

死者二：明某某，男，50岁，陕西省安康市汉滨区坝河乡人，生前系陕西某劳务公司工人。

事故发生后，用人单位陕西某劳务公司积极处理善后事宜，并于2021年5月2日完成善后赔偿工作。经调查测算，此次事故造成直接经济损失约229.8万元（不含事故罚款费用）。

四、事故现场勘查情况

2021年5月1日10时至13时30分，事故调查组组织专家对事故现场进行勘察，经调查询问、查阅相关资料，发现：

（一）2名没有经过专业技术培训、考核，也未持有特种作业操作证的工人（本次事故中死亡的当事人）对第17层悬挑脚手架进行无序肢解拆卸，违反了行业标准《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》（JGJ 130-2011）第7.4.1条、第7.4.2条、第7.4.3条之规定。

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1、《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》（JGJ 130-2011）第7.4.1条

脚手架拆除应按专项方案施工，拆除前应做好以下准备工作：1．应全面检查脚手架的扣件连接、连墙件、支撑体系是否符合构造要求；2．应根据检查结果补充完善脚手架专项方案中的拆除顺序和措施，经审批后方可实施；3．拆除前应对施工人员进行交底。

2、《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》（JGJ 130-2011）第7.4.2条

双排脚手架拆除作业必须由上而下逐层进行，严禁上下同时作业；连墙件必须随脚手架逐层拆除，严禁先将连墙件整层或数层拆除后再拆脚手架；分段拆除高差大于两步时，应增设连墙件加固。

（二）2名拆卸工人安全带挂点设置不符合安全要求，违反了国家标准《安全带》（GB6095-2009）第3.21条之规定及附录B安全空间、伸展长度、坠落距离有关规定中第B.5条之规定。

（三）危大工程《悬挑架专项施工方案》不满足安全施工要求。

（四）危大工程安全管理不到位。从悬挑架专项施工方案编制、审批到验收、安全技术交底及巡视检查等诸多安全技术管理方面都存在管理缺位，违反了《危险性较大的分部分项工程安全

管理规定》（住房城乡建设部令第37号）第四章现场安全管理第十四条、第十五条、第十七条、第二十一条之规定。

（五）架子工无特种作业资质，违反了《安全生产法》第二十七条之规定。

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3、《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》（JGJ 130-2011）第7.4.3条

当脚手架拆至下部最后一根立杆的高度（约6.5米）时，应先在适当位置搭设临时抛撑加固后，再拆除连墙件。

4、《安全带》（GB6095-2009）第3.21条

挂点（连接安全带与固定构造物的固定点）强度应满足安全带的负荷要求，该装置不是安全的组成部分，但同安全带的使用密切相关。

5、《安全带》（GB6095-2009）附录B第B.5条

工作中应根据伸展长度考察安全空间是否够用。以上三个数据（安全空间、伸展长度、坠落距离）的使用应保证佩戴者在坠落过程中不发生碰撞，保证安全带起到悬挂作用。

6、《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第十四条

施工单位应当在施工现场显著位置公告危大工程名称、施工时间和具体责任人员，并在危险区域设置安全警示标志。

7、《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第十五条

专项施工方案实施前，编制人员或者项目技术负责人应当向施工现场管理人员进行方案交底。施工现场管理人员应当向作业人员进行安全技术交底，并由双方和项目专职安全生产管理人员共同签字确认。

8、《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第十七条

施工单位应当对危大工程施工作业人员进行登记，项目负责人应当在施工现场履职。项目专职安全生产管理人员应当对专项施工方案实施情况进行现场监督，对未按照专项施工方案施工的，应当要求立即整改，并及时报告项目负责人，项目负责人应当及时组织限期整改。施工单位应当按照规定对危大工程进行施工监测和安全巡视，发现危及人身安全的紧急情况，应当立即组织作业人员撤离危险区域。

9、《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第二十一条

对于按照规定需要验收的危大工程，施工单位、监理单位应当组织相关人员进行验收。验收合格的，经施工单位项目技术负责人及总监理工程师签字确认后，方可进入下一道工序。危大工程验收合格后，施工单位应当在施工现场明显位置设置验收标识牌，公示验收时间及责任人员。

五、有关单位和人员履职情况

专业承包单位陕西某劳务公司与中铁某局子公司签订劳务分包合同时签订了《安全生产协议书》，明确了由陕西某劳务公司承担安全教育、安全防护等安全管理职责，明确特种作业人员应持证上岗。陕西某劳务公司在履职过程中违反《建设工程安全生产管理条例》第二十一条、三十六条之规定，任命不具备相应

资格的唐某某担任项目经理；违反《建设工程安全生产管理条例》第二十五条之规定，安排未取得相应资格的秦某某、明某某、汪某某从事特种作业；违反《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第十七条第一款之规定，未对入场作业人员进行登记；违反《安全生产法》第二十五条第一款之规定，未对入场作业人员进行安全生产教育培训；违反《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第十五条之规定，未对入场作业人员进行安全技术交底；违反《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第十七条第二款之规定，未对《悬挑架专项施工方案》实施情况进行现场监督。

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10、《安全生产法》第二十七条

生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗。

11、《建设工程安全生产管理条例》第二十一条

施工单位主要负责人依法对本单位的安全生产工作全面负责。施工单位应当建立健全安全生产责任制度和安全生产教育培训制度，制定安全生产规章制度和操作规程，保证本单位安全生产条件所需资金的投入，对所承担的建设工程进行定期和专项安全检查，并做好安全检查记录。施工单位的项目负责人应当由取得相应执业资格的人员担任，对建设工程项目的安全施工负责，落实安全生产责任制度、安全生产规章制度和操作规程，确保安全生产费用的有效使用，并根据工程的特点组织制定安全施工措施，消除安全事故隐患，及时、如实报告生产安全事故。

12、《建设工程安全生产管理条例》第三十六条

施工单位的主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员应当经建设行政主管部门或者其他有关部门考核合格后方可任职。施工单位应当对管理人员和作业人员每年至少进行一次安全生产教育培训，其教育培训情况记入个人工作档案。安全生产教育培训考核不合格的人员，不得上岗。

13、《建设工程安全生产管理条例》第二十五条

垂直运输机械作业人员、安装拆卸工、爆破作业人员、起重信号工、登高架设作业人员等特种作业人员，必须按照国家有关规定经过专门的安全作业培训，并取得特种作业操作资格证书后，方可上岗作业。

14、《安全生产法》第二十五条第一款

生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

施工总承包单位中铁某局子公司与陕西某劳务公司签订了《安全生产协议书》，约定了双方安全管理职责，并按照安全管理协议内容进行履职，在事故发生后积极组织救援，但其在履职过程中违反《建设工程安全生产管理条例》第二十一条、三十六条之规定，任用不具备相应资格的姜某某实际履行项目经理职责；违反行业标准《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》（JGJ 130-2011）第7.3、7.4条之规定，组织编制的《悬挑架专项施工方案》不满足安全施工要求；违反《建设工程安全生产管理条例》第二十七条之规定，未对有关安全施工的技术要求做出详细说明；违反《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第二十四条之规定，未建立危大工程安全管理档案。

监理单位浙江某监理公司与建设单位绿地某公司签订了《施工监理委托合同》，明确了项目安全管理具体要求，并按照合同要求进行履职，施工前对中铁某局子公司报送的《悬挑架专项施工方案》进行了审查，但其在履职过程中，违反行业标准《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》（JGJ 130-2011）第7.3、7.4条之规定，审核《悬挑架专项施工方案》时未能发现安全技术措施存在缺陷，不满足安全施工要求；违反《建设工程安全生产管理条例》第十四条之规定，在对悬挑架拆除专项工程实施监理过程中，发现严重安全事故隐患，未要求施工单位暂时停工，未及时报告建设单位。

建设单位绿地某公司经招投标与中铁某局子公司签订施工总承包合同、与浙江某监理公司签订监理合同，同意中铁某局子公司与陕西某劳务公司签订专业承包合同，且上述三家单位均具备相应资质，但其在履职过程中违反《建筑法》第七条之规定，未取得施工许可证擅自施工；违反《建设工程质量管理条例》第十三条之规定，未按照国家规定办理工程质量监督手续。

国际港务区交通住建局质安站委托第三方机构对该项目进行安全巡查，在检查过程中能够将隐患排查治理形成闭环，但未能对存在的违法行为予以立案查处。

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15、《建设工程安全生产管理条例》第二十七条

建设工程施工前，施工单位负责项目管理的技术人员应当对有关安全施工的技术要求向施工作业班组、作业人员作出详细说明，并由双方签字确认。

16、《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第二十四条

施工、监理单位应当建立危大工程安全管理档案。

施工单位应当将专项施工方案及审核、专家论证、交底、现场检查、验收及整改等相关资料纳入档案管理。

17、《建设工程安全生产管理条例》第十四条

工程监理单位应当审查施工组织设计中的安全技术措施或者专项施工方案是否符合工程建设强制性标准。工程监理单位在实施监理过程中，发现存在安全事故隐患的，应当要求施工单位整改；情况严重的，应当要求施工单位暂时停止施工，并及时报告建设单位。施工单位拒不整改或者不停止施工的，工程监理单位应当及时向有关主管部门报告。工程监理单位和监理工程师应当按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，并对建设工程安全生产承担监理责任。

18、《建筑法》第七条

建筑工程开工前，建设单位应当按照国家有关规定向工程所在地县级以上人民政府建设行政主管部门申请领取施工许可证；但是，国务院建设行政主管部门确定的限额以下的小型工程除外。

19、《建设工程质量管理条例》建设单位在领取施工许可证或者开工报告前，应当按照国家有关规定办理工程质量监督手续。

六、事故原因分析

（一）直接原因

明某某、秦某某二人在未取得特种作业操作证的情况下进行悬挑架拆除作业，在作业过程中未按规定佩戴、系挂安全防护用具，未按规范工序拆卸连墙件导致脚手架失稳坠落是导致事故发生的主要原因和直接原因。

（二）间接原因

陕西某劳务公司作为悬挑架施工的专业承包单位，安排不具备相应资格的明某某、秦某某等人从事悬挑架拆除特种作业，未对工人进行足时安全教育、技术交底，拆除过程中安全管理人员未进行现场监督是造成此次事故的重要原因和间接原因。

中铁某局子公司作为悬挑架施工的总承包单位，任用的项目经理未在项目履职，聘用不具备相应资格的人员实际担任项目经理，编制的《悬挑架专项施工方案》不能满足安全施工要求，且未对有关安全施工的技术要求做出详细说明也是造成此次事故的原因之一。

浙江某监理公司作为该项目的监理单位，审核《悬挑架专项施工方案》时未能发现安全技术措施存在缺陷，拆除过程中监理工程师发现隐患未采取有效整改措施，也是造成此次事故的原因之一。

七、事故性质认定

陕西某劳务公司“4·30”高处坠落一般事故是一起生产安全责任事故。

八、责任认定及处理建议

（一）免予处罚的人员（2人）

陕西某劳务公司架子工秦某某、明某某未取得架子工特种作业操作证上岗作业，未按规定正确佩戴、系挂安全防护用具，且在拆除过程中未按规范工序拆卸连墙件，脚手架失稳坠落导致事故发生，对事故发生负有责任。

鉴于二人在事故中死亡，免予追究其相应责任。

（二）建议给予行政处罚的单位（4家）

1．陕西某劳务公司，任命不具备相应资格人员担任项目经理，安排无相关作业证人员上岗，未对入场作业人员进行登记、安全生产教育培训、安全技术交底，未对《悬挑架专项施工方案》实施情况进行现场监督，导致事故发生，对事故发生负有主要责任。

建议市应急管理局依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定给予其相应罚款的行政处罚。

2．中铁某局子公司，任用的项目经理未在项目履职，聘用不具有相应资格的人员实际担任项目经理，编制的《悬挑架专项施工方案》不能满足安全施工要求，未对有关安全施工的技术要求做出详细说明，未建立危大工程安全管理档案。

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20、《安全生产法》第一百零九条

发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款；

建议市住建局依据《建设工程安全管理条例》第六十二条第（二）项、《建设工程安全管理条例》第六十四条第（一）项、《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第三十五条第（五）项之规定给予其相应罚款的行政处罚。

3．浙江某监理公司，对悬挑架拆除作业实施监理过程中，发现存在严重安全事故隐患，却未要求施工单位停止施工，也未及时报告建设单位。

建议市住建局依据《建设工程安全生产管理条例》第五十七条第（二）项之规定给予其相应罚款的行政处罚。

4．绿地某公司未取得施工许可证擅自施工，未按照规定办理工程质量监督手续。

建议市住建局依据《建设工程质量管理条例》第五十六条第（六）项、五十七条之规定给予其相应罚款的行政处罚。

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21、《建设工程安全生产管理条例》第六十二条

违反本条例的规定，施工单位有下列行为之一的，责令限期改正；逾期未改正的，责令停业整顿，依照《中华人民共和国安全生产法》的有关规定处以罚款；造成重大安全事故，构成犯罪的，对直接责任人员，依照刑法有关规定追究刑事责任：

（二）施工单位的主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员、作业人员或者特种作业人员，未经安全教育培训或者经考核不合格即从事相关工作的；

22、《建设工程安全生产管理条例》第六十四条

违反本条例的规定，施工单位有下列行为之一的，责令限期改正；逾期未改正的，责令停业整顿，并处5万元以上10万元以下的罚款；造成重大安全事故，构成犯罪的，对直接责任人员，依照刑法有关规定追究刑事责任：

（一）施工前未对有关安全施工的技术要求作出详细说明的；

23、《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第三十五条

施工单位有下列行为之一的，责令限期改正，并处1万元以上3万元以下的罚款；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处1000元以上5000元以下的罚款：（五）未按照本规定建立危大工程安全管理档案的。

24、《建设工程安全生产管理条例》第五十七条

违反本条例的规定，工程监理单位有下列行为之一的，责令限期改正；逾期未改正的，责令停业整顿，并处10万元以上30万元以下的罚款；情节严重的，降低资质等级，直至吊销资质证书；造成重大安全事故，构成犯罪的，对直接责任人员，依照刑法有关规定追究刑事责任；造成损失的，依法承担赔偿责任：（二）发现安全事故隐患未及时要求施工单位整改或者暂时停止施工的；

25、《建设工程质量管理条例》第五十六条

违反本条例规定，建设单位有下列行为之一的，责令改正，处20万元以上50万元以下的罚款：

（六）未按照国家规定办理工程质量监督手续的；

26、《建设工程质量管理条例》第五十七条

违反本条例规定，建设单位未取得施工许可证或者开工报告未经批准，擅自施工的，责令停止施工，限期改正，处工程合同价款百分之一以上百分之二以下的罚款。

（三）建议给予行政处罚的人员（2人）

1．唐某某，陕西某劳务公