全科住院医师规范化培训（全科住培）是培养优秀全科医生的主要途径，目的是为基层诊疗系统输送合格的卫生人才，完成我国进行三级诊疗的医改目标[1]，是我国实施分级诊疗体系的关键。目前，我国各个省市均开展了全科住培的工作，由于全科医学涉及病种多样，与其他专业相比在同样培训时间内全科住培医师需要掌握更多的学科多发病、常见病的处理，因此脚踏实地和行之有效的教学模式是确保全科住培质量的基石。目前国内对现有全科住培教学模式的系统对比分析、综合阐述研究较少，本文通过回顾性分析近十年有关全科住培教学模式的文献，对我国现有全科住培教学模式进行介绍并对其效果进行分析整理，以期探索具有全科特色的临床医学人才培养模式，培训出综合素质全面提升的全科住培医师。
1 资料与方法
1.1 资料来源
于2020年1月以"全科医学""全科住院医师规范化培训""全科规培""全科规范化培训"联合"教学模式"为检索词从万方数据知识服务平台、中国知网、维普网中检索有关全科住培教学模式的文章。纳入标准：（1）文献发表时间为2010-01-01至2019-12-31；（2）研究对象为全科住培医师；（3）研究内容为全科住培医师教学模式的探讨；（4）文献类型为论著类或者综述类。排除标准：（1）会议和学术论文；（2）与全科住培教学模式无关的文章和重复的文章。
1.2 资料提取
采用Excel 2003软件进行文献分析，主要提取内容包括文献发表时间、分布地区、教学模式种类、培训重点、效果分析方法。由两名研究员按照Cochrane系统评价员手册独立进行文献筛选、偏倚风险评估、资料提取，并交叉核对，不一致处通过讨论后达成一致，最后进行整合汇总分析。
2 结果
2.1 文献检索结果
本研究初筛文献514篇，通过阅读文献题目和摘要部分，初检得到可能符合纳入标准的190篇文献。经过进一步阅读全文并严格按照纳入标准进行筛选，最终纳入文献75篇（见图1）。75篇文献主要来自53家全科住培基地，其中26篇来自社区卫生服务中心。2010—2017年每年发文量1~8篇，2018年发文26篇，2019年发文19篇，近2年关于全科住培教学模式的发文量上升明显（见图2）。文献共来自17个省级行政区域23个城市，其中发文量较多的省市为北京市〔18.7%（14/75）〕、上海市〔18.7%（14/75）〕、浙江省〔12.0%（9/75）〕、黑龙江省〔12.0%（9/75）〕、江苏省〔12.0%（9/75）〕，安徽省、河北省、湖北省各3篇，广西壮族自治区、贵州省、海南省、湖南省、吉林省、江西省、辽宁省、内蒙古自治区、陕西省、四川省、新疆维吾尔自治区各1篇。
图1 文献筛选流程
Figure 1 Flow chart of literature searching and screening
图2 2010—2019年全科住培教学模式每年累计发文量
Figure 2 Cumulative number of papers published on standardized resident training teaching mode from 2010 to 2019
2.2 全科住培教学模式
2.2.1 全科住培教学模式涉及专业
纳入研究的75篇文献中，针对某一培训专业为例进行教学模式探讨的共28篇，主要涉及以下专业：内分泌科（4篇，14.3%）、血液内科（3篇，10.7%）、风湿免疫科（3篇，10.7%）、皮肤科（5篇，17.9%）、心血管内科（8篇，28.6%）、眼科（5篇，17.9%）。针对社区教学模式进行探讨的共26篇（34.7%），针对全科门诊教学模式进行探讨的共17篇（22.7%）。
2.2.2 全科住培教学模式种类
精读所有入选文献后发现75篇文献中共涉及21种教学模式，其中应用单一教学模式者46篇（61.3%）；多种教学模式联合者31篇（41.3%）。前3名教学模式为以问题为基础的学习（PBL）教学模式〔38.7%（29/75）〕、以案例为基础的学习（CBL）教学模式〔14.7%（11/75）〕、导师小组教学模式〔12.0%（9/75）〕，其余为情景模拟教学模式、以团队为基础的学习（TBL）教学模式、运用标准化病人的教学模式、巴林特小组教学模式、督导式教学模式、"互联网+"思维下的线上线下混合教学均3篇，医护联合教学模式、研讨式教学模式、"翻转课堂"式教学模式、思维导图、专科-全科联合教学查房（CSGR）、全病程管理、精准教学、形成性评价、学生讲课模式、循证医学、以需求为导向的教学模式各1篇。
2.2.3 全科住培教学模式教学评价方式
75篇文献中论著类文献共计41篇，用于教学评价的方式主要有10种：执业医师考试成绩、客观结构化临床考试（OSCE）成绩、标准化病人和教师对住院医师接诊临床技能评分、迷你临床演练评估（Mini-CEX）成绩、问卷调查、病例报告成绩、理论知识考试（包含人文医学知识）、访谈带教老师和学员、教学总结、临床技能考核。应用不同的教学模式选用不同的教学评价方式，但是问卷调查的方式被大部分文献运用〔82.9%（34/41）〕，同时运用理论知识考试、临床实践能力考核和问卷调查的文献有14篇（34.4%）。
2.3 我国目前全科住培教学模式实施及效果分析
2.3.1 小组讨论式教学模式及效果分析
PBL[2]、CBL[3]、TBL[4]、情景模拟教学[5]、巴林特小组教学模式[6,7]和研讨式教学模式[8]6种教学模式均属于小组讨论式教学模式，小组讨论式教学模式的主要特点在于不同于大班制教学，以教学目标为中心，带教老师和学员组成教学小组，陆媛等[2]的研究中带教老师和学员的比例为1∶15，因为教学小组学员数量相对少，组内的每一位学员参与感高，参与程度与参与积极性也相应提高。同时，西安医学院第一附属医院在小组教学模式中增加了护理人员的参与，发现有助于全科住培医师人文素质方面的提升[9]。南京医科大学附属南京医院在教学后的反馈环节加入了反馈再练习和PBL小组讨论环节，重点有针对性的讨论有利于相关知识的进一步巩固，反复演练可以加深知识点的掌握[10]。传统授课式教学模式（LBL）是以教师授课，学生听课为主的教学模式，主角是教师[11]。与LBL相比，小组教学模式下的学员理论知识成绩和实践技能水平均有明显提升，小组讨论式教学模式的优点还在于组织学生进行自发的学习，有利于培养学员的团队意识、沟通表达能力和自学能力（见表1）。
表1 小组讨论式教学模式及效果比较
Table 1 Comparison of the types and effects of group discussion teaching model
2.3.2 导师小组教学模式及效果分析
王晓岩等[12]提出导师小组模式，由内科专业1名师资、外科专业1名师资和社区1名师资组成，导师小组主要是研讨培训方案，确保轮转过程的实效与质量。针对如何提升全科住培医师在基层实践基地的培训质量，复旦大学附属中山医院的全科医学科提出了"双导师制"教学模式[13]，即全科住培医师在临床基地和基层实践基地各有1名导师，第一导师为责任导师，由临床教学基地的临床师资担任，负责临床专业知识、科学思维、解决问题和综合科研能力的培养；第二导师为合作导师，由基层实践基地的全科住培师资担任，主要进行社区卫生服务的培训。优势在于全科住培医师和导师的沟通程度明显提高，学员成绩和学员满意度明显提高，并且有助于全科住培医师科研能力的提升。"双导师制"在师生中均获得了广泛的认可，建立有效的导师考核、评估机制是进一步完善"双导师制"的关键。
2.3.3 反馈式教学模式及效果分析
反馈式教学模式是在全科住培医师培训考核过程中加入反馈环节，有助于提升教学质量。目前在我国大多数院校及规范化培训基地对学员实施的仍为终结性评价为主导的模式，反馈多为考核结束后进行反馈总结，而反馈式教学模式则是倾向于过程性评价，考核过程中不同角色人员都参与反馈过程，即时反馈，并且利用多种形成性评价量表，如Mini-CEX等对全科住培医师进行反馈，形成一个完整的反馈体系，从多角度多维度帮助全科住培医师对学习过程进行记录、反思和总结。目前主要有两种方式进行反馈，一种是形成性评价教学模式，采用形成性评价体系，采取自我评价、同学互评、小组评价、教师评价等多种评价方法向学员及时进行反馈[14]；另一种是运用标准化病人评价和培训学员的教学模式，具体是每位学员2次接诊标准化病人，首次接诊后标准化病人打分并根据评分表予以反馈，1~2个月后学员再次接诊不同标准化病人，标准化病人再次予以打分、反馈。上海复旦大学附属中山医院研究发现采用标准化病人能较好地提高全科住培医师临床接诊能力，尤其是病史采集和体格检查，并且提高了全科住培医师接诊的医患交流技能[15]。形成性评价对全科学员整体能力的提升有促进作用，不足在于对带教老师的知识和精力提出了较高的要求。采用SP反馈能较好地提升学员的临床接诊能力，尤其是在病史采集和查体方面，但是在临床思维方面有待提升。
2.3.4 精准教学模式及效果分析
以需求为导向的教学模式、CSGR和循证医学教学模式均属于精准教学模式，结合全科住培医师的职业特征需求，制定精准具体的教学目标，以此满足全科住培医师设立的功能。CSGR是由临床教学基地的专科师资与社区实践基地的全科住培师资共同查房的方式进行联合带教，CSGR模式是专科师资及社区全科住培师资各1名共同主持，研究表明加入全科住培师资后，全科住培医师的理论成绩不仅明显提高，而且97.8%（44/45）的学员对CSGR模式在合作、教学、医疗等方面的价值表示认同，该模式优势在于充分利用了专科和全科两方面的优势，有助于全科住培医师全科思维的培养，针对性较强[16]。循证医学教学模式是在教学查房中，教师对学员进行循证医学实践培训，并指导学员通过查找文献寻找针对查房病例的最新、最佳治疗证据，该模式在提高学员理论成绩的同时提升了学员临床资料分析能力、独立思考能力、信息检索能力，适用于多发病、常见病的诊疗教学。精准教学模式需要对全科教学师资进行专项培训，并要求在全科教学中付出巨大的精力。
2.3.5 理论知识授课相关的教学模式及效果分析
传统的理论知识授课方式是老师对着准备好的幻灯片，机械式灌输式授课，老师和学生的互动很少，学生的积极性不高，翻转课堂式教学模式[17]、学生讲课的教学模式[18]、思维导图[19]3种教学模式是新型的运用于理论教学的教学模式，这些教学模式不仅提高了学员理论知识掌握程度，并且在学员沟通表达能力、学习积极性方面也能发挥优势（见表2）。
表2 理论知识授课相关的教学模式及效果比较
Table 2 Comparison of the types and effects of theoretical-knowledge teaching
2.3.6 其他教学模式及效果分析
全病程管理强调医师对患者的纵向管理、全程参与患者的诊疗及随访的教学模式，全科住培医师从患者门诊就诊、入院检查、入院诊断、鉴别诊断、诊疗全过程及每日查房、出院及后续门诊复诊、随访的全过程。中日友好医院眼科针对全病程管理效果进行试验，结果表明该模式增强了医患沟通能力，有助于培养临床思维，同时标准化的全病程管理可以达到无差别的教学效果，具有普遍适用性[20]。"互联网+"思维下的线上线下混合教学模式是线上"微课"与线下"模拟医学教学"相结合的形式，提供了可重复学习的资源，更加灵活，但是需要学员有较高的学习自觉性，窦磊等[21]的文章中有提及该教学模式，目前针对该教学模式的效果分析需要进一步探讨。
2.3.7 全科教学门诊模式实施及效果分析
教学门诊是应用于全科门诊教学的主要模式，全科医疗服务是一种以门诊为主体的第一线医疗照顾，因此门诊教学是全科住培教学中重要的一部分，教学门诊有益于培养全科住培医师的独立思考能力和医患沟通能力，能够明显提高学员对门诊教学的兴趣和积极性，目前全科门诊的主要不足是学员的参与度欠缺，师生互动交流较少。（1）垂直分层的门诊教学模式[22]，即垂直带教是在3年培训开始时，带教老师带领全科住培医师在本院和社区每周固定时间进行门诊实践，分层带教是指不同年级的全科住培医师在门诊带教过程中侧重点不同，该方式在保证培训质量的同时坚持了全科的专业特点，避免全科住培医师培养沦为专科轮转的叠加。（2）GP-IP全科带教模式，是导师制门诊带教，具体内容包括全科未分化疾病诊治包、全科Pendleton与RICE问诊模式带教、全科应诊录像带教、全科PBL教学4个模块，该系统性的教学模式得到了全科住培医师和专家的认可[23]。（3）督导式门诊是学员为主体、老师作为协助者进行门诊的教学，反馈是门诊教学的重要环节，建议由全科住培医师先自行反馈，教师针对反馈结果给予"三明治"式的反馈，表扬优点、提出不足和促进改善[24]，督导式门诊教学能增进师生交流、提高学员对常见病的诊疗思维能力。以上全科教学门诊的模式对于培训基地、带教师资、投入时间的要求均较高。
近几年，越来越多的培训基地将几种教学模式联合应用并取得不错的成果。南京医科大学附属南京医院将情景模拟辅以PBL教学[10]，安徽医科大学第一附属医院将CBL和TBL整合教学[4]，这些研究均表明将单一教学模式进行整合能够弥补单一教学模式的不足，达到较好的效果。
3 讨论
在理论知识考核和临床实践能力提高方面，PBL、CBL、TBL、情景模拟教学、导师小组、双导师制、形成性评价教学模式均能达到该效果，并且相关研究同时表明应用这些教学模式时学员对教学的满意度也明显提高。而翻转课堂式、学生讲课、思维导图3种教学模式则侧重于学员理论知识水平的提高。在临床实践能力提高方面，运用标准化病人评价和培训学员的教学模式，在提高学员接诊和查体基本功方面有明显效果，但在培训临床思维方面效果不明显。而CSGR和全病程管理则充分利用了专科和全科两方面的优势，在全科住培医师全科思维培养方面针对性较强。循证医学教学模式和研讨式教学模式能够提高学员的独立思考能力，锻炼学员的批判性思维，常用于多发病、常见病的诊疗教学。在提高医患沟通技能方面，巴林特小组教学模式则有明显优势。"互联网+"思维下的线上线下混合教学模式是较为新颖的教学模式，尤其在疫情期间利用率高，该模式教学资源可重复使用，并且学习时间灵活掌握。垂直分层的门诊教学模式在保证培训质量的同时坚持了全科的专业特点，避免全科住培医师培养沦为专科轮转的叠加。GP-IP全科带教模式更为系统、全面，督导式门诊则强调学员为主体，结合反馈教学模式，有助于学员充分发挥学习主动性。
全科住培是培养合格全科医生的重要途径，合格的全科医生在规范化培训3年后能够掌握以下6项岗位胜任力：初级保健管理、社区导向、特殊问题解决能力、综合方案、以人为中心、全人模式[25]，这些都需要切实可行的教学模式以确保全科住培的质量。根据国家住院医师规范化培训大纲要求，全科住培医师在规范化培训的33个月，有25个月是在临床培训基地完成，在这期间全科住培医师需要完成全科医学科、大内科（心内科、内分泌科、呼吸科、消化科等三级学科）、儿科、神经内科、急诊科的病房和门诊，外科、妇产科、皮肤科、五官科和传染科的门诊轮转，除了大内科和大外科相关科室以外，在妇产科、皮肤科、五官科等科室轮转时间多为30 d[26]，所有这些学科专业性和独立性较强，学员相关专业知识较为薄弱，学习积极性较低，只有熟知各种教学模式及其产生的效果，才能有效合理的运用这些教学模式，才能更加高效、更加契合全科住培医师的培养目标。
不同的科室轮转时间不同，培训目标与内容不同，而不同的教学模式培训重点也是不同的，LBL显然不能满足全科住培医师的培训要求和目标，新的教学模式中PBL、CBL、TBL等大多数教学模式能够全方位提高学员的能力，而思维导图侧重于学员理论知识的培养，标准化病人的应用则主要是提高学员接诊和医患沟通能力，医护联合模式主要用于人文相关的教育，巴林特小组主要提高学员共情能力、改善职业倦怠感，学员自行编写PBL教学病例则有助于提高学习兴趣，应基于不同的教学目标选取不同的教学模式或者联合应用教学模式，多元化的教学模式是目前教学的趋势。
全科住培大纲突出了门诊教学和社区教学的重要性，学员在外科、妇产科等科室主要是轮转门诊，并且有8个月的时间是在社区进行轮转学习，针对门诊教学提出精准的教学目标和教学模式是确保门诊教学不流于形式的关键，督导式的门诊教学结合师生的双向反馈和评估是目前常用的教学模式。在社区轮转中，同样需要根据教学目标选取不同的教学模式，全科的双导师制教学提出了社区导师这一模式，能够提高全科住培医师在社区轮转的学习质量和效果。
国内现有教学模式存在的问题和挑战：LBL主要是大班授课教学，老师与学生互动较少，学生的学习积极性不高，学习效率低，老师讲课过程中学生参与度低，讲课结束后学生记忆知识点少，而其他教学模式的效果已经得到了验证，全科住培医师从理论知识到实践能力均得到了提高，但是在反馈环节，学生普遍反映学到知识的同时耗费精力和时间较大。运用互联网和情景模拟的教学模式，需要院校给予更多的财力支持。新的教学模式主要是小班制教学或者是运用思维导图等教学工具进行教学，这些教学模式需要教师和学生在课前付出更多的精力和时间，对教师和学生都提出了挑战。教师方面：教师需要参加有关教学模式标准化的培训和考核，能够熟练运用新媒体和信息化教具进行教案的设计，提升自我综合知识的储备，要求老师在完成教学的同时精简教学流程，对学生进行精准的预习、文献检索等学习任务布置，避免精力和时间的浪费。学生方面：在掌握书本知识的同时，需要掌握文献检索的方法，同时在组织能力、团队能力、表达能力和沟通能力方面有所要求。
总之，全科住培教学过程中，首先应明确教学目标，在教学大纲的指引下各个轮转科室设定精准教学目标，全科教研室应与社区全科带教老师共同制定针对全科住培医师的教学计划和教案，全科住培带教师资和学员应熟知教学目标。其次，各个科室根据各自教学环境、师资力量、学员人数合理选取教学模式，教学模式的选择应与教学目标相匹配，利用有限的教学时间使全科住培医师快速有效地掌握本专业多发病、常见病的诊疗思维，并做到及时总结与反思。最后，这些教学模式均对全科住培师资提出了更高的要求，与其他专业相比，全科住培师资需付出更多的精力，带教老师的能力也是全科住培教学质量提升的关键。
本文无利益冲突。
参考文献 略