2016：肺癌外科治疗将走向何处？

肺癌外科治疗在2015年取得了哪些进展？这些进展将引领2016年的肺癌外科治疗走向何处？上海市肺科医院费苛教授将在本文中为您细细道来。

作者：Kuku兜

来源：医学界肿瘤频道

2016年3月18日，中国医促会胸部肿瘤分会成立大会在上海召开。首任医促会胸部肿瘤分会创建主任委员、上海市肺科医院院长费苛教授在题为“2015年肺癌外科治疗进展”的报告中详细介绍了精准肺癌外科治疗的内涵、内容、具体治疗方案及相关研究成果。他表示，随着早期肺癌精准治疗研究的推进与普及，我国肺癌诊治将进入一个全新阶段，攻克肺癌不再遥不可及。

首任医促会胸部肿瘤分会创建主任委员、上海市肺科医院院长费苛教授

肺癌高发促进诊疗技术革新

当前，肺癌是全球范围内发病率和死亡率增长最快，对人群健康和生命威胁最大的恶性肿瘤之一。费苛教授指出，我国是肺癌大国，肺癌发病数量与手术量居世界第一，以磨玻璃样结节（GGO）为代表的早期肺癌发病率正逐年升高。在目前的肺癌外科治疗当中，微创与精准已成为发展的主旋律。为给肺癌患者提供更好的治疗方案，在保证疗效的同时尽可能减少术后创伤，目前需要重新评估术后亚肺叶切除在早期GGO肺癌的治疗地位以及同期多原发肺癌的治疗策略，而单孔胸腔镜手术（VATS）、剑突下单孔VATS、机器人辅助VATS已逐步成为微创外科发展的新方向。

何为精准肺癌外科理念？

总体而言，精准肺癌外科理念可以用下图来简明阐述，贯穿术前、术中和术后三个阶段。

术前诊断评估技术不断发展

实现有效的精准治疗必须以术前对病灶的精准评估为基础。目前常用的技术如数字预测模型技术，可根据临床、影像检测、肺癌分子标志物（外周血捕获循环肿瘤细胞、游离DNA）等建立数字预测肺部小病灶为肺癌风险。亦可结合PET/CT、三维重建高分辨率CT（HRCT）、计算机辅助诊断（CAD）、电磁导航支气管镜（ENB）、荧光支气管镜、支气管内超声（EBUS）等影像技术实现肺癌的精准诊断。

除上述传统诊断方法外，许多前沿技术，如电磁导航支气管镜、共聚焦激光显微内镜以及术前三维重建等技术，均可有效地指导精准诊断。费苛教授介绍：“ENB是我院最早在国内使用的肺癌精准治疗技术，它通过CT扫描与重建技术建立模型，在此基础上通过电子导航以实现精确诊断，能在最大程度上减少患者术中的损伤。”

共聚焦激光显微内镜（CLE）也是目前投入研究中的一项新兴技术，可对活体进行无创组织学检查，观察黏膜组织学结构，无需活检就可作出在体的肿瘤组织病理学诊断。它避免了活检组织病理学诊断等待的时间，提高了靶向活检的准确性。费苛教授称，“应用CLE技术的目的是实现即时‘光学活检’，虽然目前这项技术仍处于研究阶段，在临床仍未应用，但对于鳞癌、腺癌及小细胞癌的镜下所见以及光学影像所见和病理诊断的对比，是一个具有前景的发展途径。”

术前术中精准制定手术方案

根据术前影像学资料及术中快速冰冻结果，预计GGO病灶的病理类型，从而精准制定手术方案与切除范围。为实现个体化治疗，目前针对原位肺腺癌（AIS）、微小浸润性肺腺癌（MIA）、Ⅰa期浸润性腺癌及同期多原发肺癌均有不同的治疗方案。

1.AIS的手术方案制定

AIS是以鳞屑样生长为主、浸润成分＜5mm的MIA。对AIS进行随访符合目前国际指南的规定。

“由于部分纯磨玻璃结节仍具有生长和恶变的可能，因此对优势部位AIS采取手术切除有很大获益。”费苛教授指出，“这主要缘于亚肺叶切除即可将病灶完整切除，且不影响患者预后。并且，术前无需进行PET/CT、头颅MRI、支气管镜，无需纵膈淋巴结清扫及采样。术前检查比较简单，手术时间也可相应缩短。”

2.MIA手术方案制定

可疑MIA病灶患者即存在手术切除的指征。肺叶切除和亚肺叶切除均可适用于MIA，手术方式的选择取决于病灶的位置和患者的身体情况。完全切除后肿瘤学显示预后良好。

3.Ⅰa期浸润性腺癌术前方案的考虑

4. 多原发GGO的手术方案

随着HRCT用于早期肺癌的筛查，肺部多发磨玻璃结节（SMGN）的诊断日益增多，可参考下图的方式进行处理。

5. SMPLC的手术方案

ACCP指南规定，若考虑为多原发肺癌（SMPLC），应尽量做到根治性切除（Grade 2C）。具体方案见下图。

微创的进化：单孔VATS

随着腹腔镜技术的不断革新与进步，肺癌手术切口方式由传统的开胸大切口不断改革，直至从四孔逐步进化至如今的单孔VATS。费苛教授指出，比起传统手术需开胸取出肋骨，如今的单孔VATS肺叶切除术仅需损失一根肋间神经，显著减轻创口及术后长期顽固性疼痛。而单孔VATS仍能还原开胸下的视角，其对上纵膈的显示具有明显优势。

但由于潜行径路长，普通器械难以到达解剖结构，加之左侧手术受心脏的阻隔，视野较差，操作不便，且隆凸下纵隔淋巴结的清扫较为困难，单孔VATS肺叶切除仍然具有一定的局限性。

未来方向：前沿技术大联合

“我对肺癌治疗的前景充满希望，我们将要进入杂交（Hybrid）手术时代，单孔VATS与机器人及自然孔道内镜技术的联合运用可能会将肺癌外科治疗推入一个全新的领域。但未来我们仍有很长的路要走。”费苛教授在报告最后表达了自己对肺癌外科治疗未来的信心与期待。

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