*本文为「三联生活周刊」原创内容
注意缺陷多动障碍（ADHD），即人们常说的“多动症”，曾长期被认为是儿童所特有的疾病。事实上，大约2/3的儿童ADHD患者会在成年后持续受到困扰。根据世界流行病学调查，ADHD的成人患病率为2.6%～2.8%。但在我国，成人也会患有ADHD依然是一个不被公众熟知的医学问题。
主笔 | 徐菁菁
实习记者 | 明雪菲
儿科诊室里的成年人
两年前的一天，31岁的索索打开电脑，在搜索页面里输入了“拖延症”三个字。那时，她在英国一所大学里攻读博士学位，正在完成一篇论文。在与“拖延”无休止地缠斗中，她试图寻找一个答案，看看自己身上到底发生了什么。意外地，鼠标滑向了一份“多动症”量表。索索立刻被“多动症”三个字扯去了注意力。她是一个3岁孩子的母亲。她一直怀疑，孩子有“多动”倾向。可当索索看完了整份量表，一个出乎意料的结论在心底势不可挡地冲了出来：“哎，这是我！”
小学、中学、本硕博，一路走过来，在家长和老师的眼里，索索都是“别人家的孩子”，和“多动症”三个字所能让人联想到的学业一塌糊涂的“捣蛋鬼”格格不入。如果说家长和老师觉得索索有什么问题，那不过是“粗心”。可索索的粗心从来不一般。她记得小学的时候老师上课听写句子。她常常写下第一个字的第一撇时，就忘了老师说的究竟是什么。丢三落四是家常便饭。别人红领巾一条可以带一个学期，索索的红领巾是妈妈一沓一沓批发回来的。上学的路上，她拿着早餐，常常一路神游，最后忘掉早餐去哪儿了，究竟吃没吃。几天以后才从书包里翻出来已经发霉的食物。
在学校里，尽管“粗心”，索索的成绩优秀，纪律也好。一些无法追溯的事件让她铭记。在幼儿园的时候，曾经有老师非常不喜欢她。从那时候起，索索就很害怕老师。这种害怕，足以让她扮演一个乖学生。而在课堂之外，她是一个精力无穷的孩子。下课的时候，索索绝对不会待在教室里。她一定要运动。放学以后，她总是能很快完成作业，然后在大院里“飙单车”，一圈又一圈，直到必须回家洗澡睡觉。有时候，父母带她出门参加宴会。大人们在聊天，索索总是忍不住插嘴，打断别人。她心里知道并理解，“大人说话小孩不插嘴”是一个常见的要求。她也会因此被父母批评“没礼貌”，内心里有一点害怕。但这种理解和害怕不足以让她遏制内心的冲动，做那个课堂上的安静小孩。
《过春天》剧照
高中时，索索开始产生了新的困扰。她发现，她的成绩虽然依然很好，但她已经没有办法像小学、初中那样轻松。这并不是因为她学不会，而是因为她没有办法像别人一样利用时间。晚自习结束的时候，索索总问自己：你这三个小时到底干吗了呢？她觉得自己不够努力，但自己似乎并不是不想努力。大年初二，省图书馆刚开门，索索就坐进了自习室，可时间一分一秒地流走，“书里的东西没有进脑子”。
在大学里，索索变得更为痛苦。不像中学总有阶段性的考试，大学对一门课程的学业检测只靠最后的期末考试。于是，在一整个学期里，索索都在浑浑噩噩中度过，直到考试周来临。索索和朋友们在宿舍楼的公共场所包下一间房作为自习室。考试的倒计时并不会马上让她振作起来。每天，她像别人一样在那里坐上一整天，可只有她自己知道，一页PPT，她可以看上几个小时，但并不知道自己在看什么。越是临近考试，她越焦虑，越恐惧。索索是从内地考到香港读的大学。在学校里，大家都觉得高分考来的内地生学习能力很强。想到自己可能挂科，索索就会感到强烈的羞耻。
这种状况将一直持续到考试前的一天。当焦虑和恐惧到达顶点，某种奇特的潜力总会被激发出来。“最后那24小时，我真的可以在15分钟内背完一页满是字的A4纸。”
《盛夏未来》剧照
在别人看来，索索好像是大学里并不少见的那种聪明学生，靠最后的突击也能轻松拿到好成绩。只有索索知道，在这个过程里，极端的压力会让身体的消化系统紊乱，“一直拉肚子、呕吐。由于呕吐过于频繁，导致食道黏膜破损出血”。
打开那份“多动症”量表的时候，索索已经感到自己无法再重复这样的生活。博士生和大学、硕士不一样，课题和论文取代了考试。过去，考试是痛苦的，但它也是对努力的阶段性反馈和奖赏。但在写论文的期间，这种“奖赏”消失了。“你会需要自己安排时间，做很久枯燥的事情，阅读大量文献，自己去想，自己去写。在这个过程里，没有人告诉你你是对还是错，做得好还是不好。”唯一获得督促和反馈的机会是隔一段时间见一次导师，汇报研究进展。每次，见导师之前，索索又要经历一次把自己逼到极致的冲刺。每次，导师都会对索索的汇报表示满意。可索索心里只有一个字：“慌”。她的不安全感越来越强，她清楚，自己根本没有深入系统地理解研究的课题，这个研究最终是做不下去的。
在职场，25岁的张贝是个“两面人”。面试的时候，她总发挥得很好。大家都说，这个小姑娘非常机灵，工作应该不错。可真的进入工作，她又变成了另外一个人。领导交给她一项写周报的任务，但不会定期检查。最长一次，她留下了长达两个月的空白。张贝记得，被发现的那天，领导的眼睛“确实瞪得像铜铃一般”。工作以后，她最常听到领导的一句话是：我记得你最开始给我的印象不是这样的啊。
《完美伴侣》剧照
22岁时，妈妈陪着张贝一起去了当地的精神卫生中心。那段时间，因为工作环境的变动和失恋，她意识到自己的注意力问题变得更加严重了。她在白天总是集中不了注意力，可能稍不注意回复了一条消息之后，就莫名其妙地放下手头的工作去做了其他事情，如同倒下的多米诺骨牌一样一发不可收拾。她的脑子总在各种念头里漂浮。洗碗的时候，手还在不停地刷，她总是会突然想起一些白天的场景，或者谁说的一句话。思维完全失控，越飘越远。突然，哗啦一声，一只盘子被碰碎在地上。刺耳的声音才把她拽回来。一次又一次之后，张贝忍不住特地去问爸爸，他在做家务的时候会想什么。爸爸很自然地回答：什么都不想。张贝说了自己的情况，爸爸很不理解。
张贝记得，第一次就诊的时候，在精神卫生中心的走廊里，一堆小孩，还有人在试图拆椅子。看着他们，张贝想起自己小时候也有类似的奇怪举动。她曾经从二楼把一个实木小板凳扔在了一个姐姐的头上，把朋友的乌龟放在十几楼阳台外面的管道上。做这些事情，除了感到觉得好玩，还源自内心有一种想要发泄的劲头，“就像长智齿的时候，牙龈涨涨的那种感觉”，让她难受。做这些事，最后场面都很难看。但即使被当众打骂惩罚，也没法做到吃一堑长一智，“下次就忘了，那个劲来了就又重蹈覆辙”。
张贝不知道自己是聪明还是笨。小时候，妈妈高压管理。练字，一遍没写好，可能就是一耳光。初中的时候，教室后面是一整面的玻璃窗。张贝一扭头，发现妈妈就站在那里盯着自己。只要有妈妈在身边，张贝就是聪明的。大部分时候，背单词、做作业，周围没有人比她更快。但“笨的时候也真是笨”。戴在脸上的眼镜丢了无数个。每次放学，她都记不住老师布置了什么作业。有一次，爸爸妈妈在商场买了新的花裤子，他们让张贝提着，提着提着袋子就没了。
《你好，旧时光》剧照
小时候，父母离婚，张贝和爸爸一起生活了一段时间。离开了自己熟悉的环境，她不闯祸了。有一天，她坐在露天的院子里，一个人胡思乱想：“世界有一天如果不用钱币来买东西，那该怎么办呢？可以用劳动直接替代呀！劳动该怎么被证明呢？用张纸记下来的话，那纸和钱是不是一样了？”从那段时间开始，她觉得自己的脑子就再也没有静下来过。
索索和张贝都被确诊为注意缺陷多动障碍（attention deficit hyperactive disorder，以下简称ADHD），也就是人们常说的“多动症”。ADHD曾长期被认为是儿童所特有的。1980年，美国心理学会公布的《精神疾病诊断准则手册》（The Diagnostic and Statistical Manual，简称DSM）尚把它称之为“儿童期的过动反应异常”。大多数专家相信，其症状在青春期就会销声匿迹。直到2013年，美国精神医学学会才在第五版《精神障碍诊断与统计手册》（DSM-5）中明确提出成人ADHD的诊断标准。
“今天，在全世界的各种新的诊断体系里面，注意缺陷多动障碍就是这种疾病的全称，前面并没有‘儿童’和‘成人’这样的限定，但大众还是习惯把它称作儿童多动症。”首都医科大学附属北京安定医院儿科主任何凡告诉我，“事实上，精神科的很多疾病都是全生命周期的，并不会因为年满18岁就自动消失。”
在美国的一家康复机构，一名9岁男孩正在接受认知训练。流行病学调查显示，中国儿童青少年中注意缺陷多动障碍的患病率为6.4%。其中2/3的人可能在成年后依旧受到困扰
作为儿童精神科医生，在何凡的诊室里，这种误区很常见：“家长认为孩子长大以后就会好起来，于是对于治疗不是那么积极。”“一般来说，在儿童期确诊ADHD的孩子中，确实有40%的孩子，成年的时候我们认为他们‘好了’。但要理解这种‘好了’，我们需要明白几个事实。”何凡解释说，“第一，同样确诊ADHD，每个患者的严重程度是不一样的。第二，儿童的大脑具有高度可塑性。如果在成长的过程中，一个孩子接受了良好的治疗和干预，他所处的外部环境又提供了良好的支持，那么他的症状可能会随着大脑的发育减轻。第三，在ADHD的诊断中，社会功能是否受损是一个非常重要的标准。那么，一个成年人可能还是会有ADHD的症状，但由于他掌握了一些技巧和方法，又处在一个合适的环境里，他可能就能够良好地应对日常的生活，在这种情况下，我们也可以认为他不再是一个病人。而排除出这些幸运的孩子，仍然会有大约60%的孩子在成年后受到ADHD的困扰。”
这个群体并不小。去年5月，由北京安定医院郑毅等学者牵头，第一个有关中国少年儿童精神疾病患病率的流调报告发表在《儿童心理学与精神病学》杂志上。该研究从2012年底启动，选取了北京、辽宁、江苏、湖南、四川五个省（市）的约74000名儿童青少年作为样本。调研结果显示：在6～16岁在校学生中，中国儿童青少年的精神障碍总患病率为17.5％，其中，流行程度最高的精神障碍就是注意缺陷多动障碍，占6.4％。目前，我国并没有关于成人ADHD的流行病学调查。根据既往全球流行病学调查数据，成人ADHD的患病率约为2.6%～2.8%。
隐匿的疾病
直到近五六年，何凡的诊室里才开始出现越来越多的成年患者。最早来寻求帮助的成年人大多是儿童患者的家长。他们的孩子被诊断为ADHD，在接受了一段时间的治疗和干预后，各方面的功能有所改善。他们回头来找何凡，鼓起勇气吐露内心的疑惑：何大夫，我觉得我小时候有跟我孩子一样的症状，那时候，我爸妈说我这是“毛病”，不是“病”。你能不能帮我也评估一下？有家长告诉何凡，平时自己都不敢单独送孩子去上学，因为骑电动车的时候，莫名其妙就上了马路牙子，闯了红灯。带孩子上学，一路状况频发，导致孩子经常迟到。一些家长在工作中已经被单位领导要求转岗。
在人们头脑中，一个典型的ADHD患者往往是这样的：他/她是个孩子。他/她无法遵守课堂纪律，听从老师、家长的训导。他/她在任何事情上都无法集中注意力。因此，他/她的学业成绩一定很差。被怀疑患有ADHD来儿童精神科就诊的孩子大多符合这样的描述。但事实上，这些刻板印象中包含了人们对ADHD的很多误解，也是许多人直到成年才意识到需要寻求医生帮助的重要原因。
在DMS-5中，ADHD被分为三种亚型。第一类是注意缺陷为主。它包括“经常在学习、工作或其他活动中难以在细节上集中注意或犯粗心大意的错误”“经常难以有条理地安排任务和活动”“经常在日常生活中健忘”等9个症状。第二类是多动和冲动为主。它也有9条症状，包括“经常坐立不安，手脚不停地拍打、扭动”“经常讲话过多、喋喋不休”“经常很难安静地参加游戏或课余活动”等。第三类是混合型。具有这些障碍并不意味着ADHD患者一定表现得“多动”，也不意味着他们在任何事情、任何时间都无法集中精力，更不意味着他们一定是学校里的差生。
《坠入》剧照
何凡告诉我，这几年，越来越多的大学生和研究生走进了何凡的诊室。“ADHD和智力发育没有联系。在小学、中学阶段，很多患者的智力发育水平可以让他们在短时间内完成学习，在很大程度上补救注意缺陷带来的问题。在学校里，如果孩子的成绩还不错，那么他们的多动冲动，以及由ADHD带来的包括人际关系在内的损害都容易被忽视。”何凡解释说，“而进入大学以后，年轻人离开家，开始过成年人的独立生活，一些问题就开始暴露出来。他们需要融入新的社交环境，结交新朋友。在学业上，大学和研究生阶段的挑战也非常不同。做一个课题所需要关注、处理的问题，比中小学学习一个科目要复杂得多，对专注程度、专注时间的要求就可能超过他们的能力所及。”而学业有成ADHD、进入社会后更容易承担一些对注意力要求很高的工作，这又是一个可能让他们的障碍显现出来的因素。
当一个ADHD儿童走向成年，也可能意味着他的困境更容易被忽视和误解。“在儿童期，ADHD的表现更多是外在的，比如孩子在课堂上小动作多，无视纪律。随着年龄的增长，大脑的发育，成人期以后，多动和冲动的表现减弱，更多表现出的症状是“内在的”。一个成年人可能不会像小朋友那样在椅子上扭来扭去，直接离开座位，走出教室，但他可能一直是坐立不安的。这些内在的困扰不易被外界所知。”
即使一个成人感到自己需要精神医学帮助，要得到明确的诊断也十分不易。
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直到今天，人们对ADHD发病机理的认识依然有限。“我们把ADHD归为神经发育障碍性疾病，其遗传度约为70%。在ADHD患者的父母中，有大约一半的人表现出明显的ADHD症状。遗传度可以理解为造成这个疾病的遗传因素所占的比重。但ADHD不是遗传病，我们还不能确定究竟具体是哪些基因造成了ADHD，它很可能是由许多个基因的微效应，加上环境因素的影响共同导致的。”何凡解释说，“环境因素更加复杂，可以追溯到母孕期或围产期的各种危险因素，比如微量元素的缺乏、包括吸烟在内毒素的暴露。出生之后，包括虐待等童年期创伤性事件也同样可能影响大脑的发育。”
人们已经发现，ADHD大脑与正常大脑之间存在一定的差异。大脑由被称作神经元的神经细胞组成。神经元通过穿越突触的化学神经递质在大脑内传播信息。目前，科学家已经发现了三个与ADHD非常相关的神经递质功能异常，包括多巴胺、去甲肾上腺激素以及又被称为血清素的5羟色胺。以多巴胺为例，研究显示，至少有一些ADHD患者多巴胺分泌异常。还有一种称为DRD4的基因变异体常见于ADHD患者中，这可能减少大脑内某些区域的多巴胺的受体。多巴胺被认为可能是使大脑兴奋的物质，作用于大脑中的几条主要通路。这些通路都与动机、努力和自我调节直接相关。如果大脑传递多巴胺的能力降低，大脑可能会处于“低唤醒水平”。科学家们认为，这解释了一些ADHD患者为什么会坐立不安，或者追求新鲜的刺激：他们在用这些行为试图“唤醒”自己的大脑。
位于前额后方和头顶部的额叶在自我控制和执行功能方面发挥着重要作用。在正常的发育过程中，一般人的额叶皮质在6岁左右可达到最大厚度。研究显示，患有ADHD的儿童，额叶皮质的发育会显著落后于同龄人。
除了化学物质和结构上的差异外，科学家还用功能性磁共振成像（fMRI）分析大脑的血流模式，其结果显示，在进行短时记忆、注意力或其他方面的认知测试时，ADHD患者额叶、顶叶皮层和纹状体区域的血流明显低于正常水平。这说明大脑无法顺畅、高效地发挥功能。
美国的一所学校里，孤独症和ADHD儿童正在上课。与儿童相比，成人ADHD患者能得到的治疗和康复资源更为稀少
但是，这些研究尚不足以形成临床诊断的标准。“ADHD不像是骨折，一张X光片就能说明问题。”何凡说。在成人ADHD的诊断中，无论是脑电检测、高精度脑扫描、各种量表或是计算机化注意力测试，都只能作为诊断的参考依据。严谨诊断的基础依然要靠医生的临床诊断。
ADHD的另一个诊断难点是，其临床症状——比如注意力缺陷、多动冲动——并不是ADHD独有的。焦虑障碍、抑郁障碍、创伤后应激障碍等好多疾病都可以产生类似症状。正因为如此，患有ADHD的成人非常容易被诊断为其他疾病。何凡有一部分成人患者就是从医院其他成人科室转诊过来的。这些成年人因为焦虑、抑郁或者物质成瘾问题求医，在接受了一段时间的治疗之后发现效果总是不尽如人意，医生们于是追溯他们成年以前的经历，建议他们到儿科来接受神经发育评估。
在我国，成人ADHD的诊疗资源极为稀缺。患者们在网络上互助，梳理了一份全国可以诊断该疾病的医生的清单，上面的名字只有30余个。这些医生不约而同地都是儿童精神科医生。诊断成人ADHD不仅仅要详细了解近半年的症状，还必须有足够证据证明患者在12岁前确实存在ADHD的症状，对发育史的详细了解就显得非常重要。正因为如此，“病史的收集需要回溯病人的整个发育史，甚至母孕期的危险因素、家族史。这意味着临床评估不仅仅是针对病人个体的，我们还需要和他的父母交流，了解他在学校时的表现，甚至同时也要和他的伴侣、朋友交流，收集他们日常工作、生活情况”。何凡说：“总体来说，ADHD的诊断非常依赖医生的经验。这也是目前成人ADHD的诊断基本都在儿科的原因。成人精神科的医生对这个疾病的经验不多。”
不被理解的痛苦
今年春天，因为儿子确诊ADHD，袁恪第一次知道了原来成年人也可以有ADHD。晚上11点，她在网上找相关的文章，读完抱着手机号啕大哭了将近一个小时。她脑子盘旋着一句话：“我不是烂人，我只是一个病人，我有努力。”
诊断对于许多ADHD患者来说，无异于一次“解放”。20世纪初，英国著名的儿科医生乔治·斯蒂尔（George Still）在1902年的英国医学期刊上发表的相关文章中提到，他发现一些孩子似乎根本停不下来，情绪容易起伏波动并难以控制，经常给家长和老师惹麻烦。他把这些孩子称之为一群存在“道德控制上的重大缺陷”的年轻病人。直到上世纪中叶，人们才开始认识到ADHD背后的生物学基础。然而，将ADHD的症状归因于教育的失败、品行的低下，或者意志的薄弱，依然是关于ADHD的最长久也最难祛除的刻板印象。对于那些没有被确诊的成年人来说，他们的种种困境更有可能被视为主观故意，或者人格、情感方面的缺陷。
ADHD的危险并不只在于其带来的障碍本身。一些研究显示，成年ADHD患者中有高达80%的人患有共病。其中，约16%～31%的ADHD成人有抑郁症，19%～37%的ADHD成人有心境恶劣障碍。此外，酒精等物质成瘾在ADHD成人中也是高发问题。何凡告诉我，这些共病的出现既是因为这些精神疾病在病因学上存在一定共性，也是因为ADHD患者从小容易积累大量的负性情绪和自我评价。这也是目前包括美国儿科学会在内的专业组织正呼吁各界要早在患儿3～4岁时就识别并治疗ADHD的重要原因——早期干预的目的在于维系家庭团结、安定，减少伤害的发生，最终使患儿避免年复一年的失败和自暴自弃。
《我的事说来话长》剧照
从小，袁恪就觉得自己是个格格不入的人。小学的时候，曾经因为永远写不完作业，教室门口，操场上，国旗下，她都被罚过站。她不是讨人喜欢的女孩。家里的七大姑八大姨都要求她文静一点，但她不但爬树、上房，还常常和男生打架。初中的时候，她自己也开始嫌弃自己：文静是不是才是美的？小时候，袁恪内心的骄傲是觉得自己虽然有种种“不好”，但至少是个聪明的孩子，只是学习的时候有些贪玩。但初三那年，袁恪没能够考上普通高中，她觉得自己掉进了一个深坑里，一直往下掉，没有着陆点，内心不安又彷徨。
她好像永远也没办法达到自己对自己的期待。明明有计划，明明没有忘记，可是总是“在懒惰面前没出息地妥协”。工作以后，她成了一名教师。每次公开课，因为无法克制的拖延，她都是在凌晨一两点才写完课件，可到了第二天，课上到一半，她又总是忘掉接下来计划好的内容，只能“随机应变”，于是在别人看来“水平一般”。“我每次努力要付出比别人更多的决心，更多时候一边下定决心，一边拖