发展全科医学、培养全科医生是建立健全分级诊疗制度、维护和促进人民群众健康的关键要素［1］。但目前，我国全科医生队伍存在文化程度偏低、年龄老化、人才流失严重、服务质量有待提高、居民信任度不高等问题［1］。《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》（国发〔2011〕23号）明确指出，以“5+3”为主体的全科住院医师规范化培训（简称住培）模式能够培养出同质化、高质量的全科医生。《国务院办公厅关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》（国办发〔2018〕3号）更是从制度上进一步明确了对全科医生的倾斜政策，以吸引优秀医学人才加入全科医生队伍。但经培养的全科医生注册并从事全科医学专业的比例并不高，截至2019年，河南省已培养全科医生5万余名，而真正注册者仅1万名左右，从事全科医学相关工作者更少［2］。研究表明，经“5+3”培训后的全科住院医师选择继续从事全科工作的比例约为30%，且之后离职率较高，可能与其对全科医学的负面认知有关［2-4］。职业认知是对自己的职业个性、职业偏好及就业信息等方面的认知［5］。既往关于职业认知的研究主要集中在医学生或正在接受住培的学员［5-10］，但该部分学员尚未参加工作，其认知存在偏颇或不稳定性，故对经住培且已结业并参加工作者开展职业认知调查更符合实际，也更具参考价值。本研究旨在对河南省已结业的非订单定向全科住培学员进行调查，分析其对全科医学、全科医生、全科职业及基层医疗卫生机构的认知，从而为政策制定提供参考，以更大可能让住培学员留在基层，做好居民健康“守门人”。
1 对象与方法
1.1 研究对象 于2021年8月，采用分层随机抽样法在河南省抽取10家全科住培基地，采用整群抽样法将该10家基地2014—2017年入培且已结业的非订单定向全科住培学员纳入研究，具体抽样方法见本课题组前期报告［2］。本研究经河南省人民医院伦理委员会审核批准。
1.2 研究方法 通过“问卷星”制作、发放及回收问卷。问卷由课题组在查阅相关文献并咨询该领域专家的基础上自行设计，与本研究相关的调查内容主要有5个方面：（1）学员的基本信息，如性别、年龄、出生地、婚姻状况、文化程度、父母文化程度、父母职业、是否为独生子女；（2）全科住培情况，如生源类型、年级、基地所在地、基层实践基地类型；（3）目前工作情况，如目前工作单位、单位所在地、平均月收入；（4）对全科医学学科地位、全科医生社会地位、全科医生职业前景的认知，以及将全科医生作为终生职业的意愿，均采用Likert 5级计分法（“非常不重要/非常不好/非常不愿意”~“非常重要/非常好/非常愿意”分别计1~5分）；（5）对限制全科医学发展的因素、基层医疗卫生机构优/劣势的认知，为多选题，每题最多可选3个选项。共发放问卷326份，回收有效问卷271份（83.1%）。
1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件对数据进行处理与分析。计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；呈正态分布的计量资料以（x±s）表示；呈非正态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）〔M（QR）〕表示，两组间比较采用Wilcoxon秩和检验，多组间比较采用Kruskal-Wallis H检验，组间两两比较采用Nemenyi检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 学员的基本信息、全科住培情况及目前工作情况 271名学员中，男104名（38.4%）、女167名（61.6%），平均年龄为（31.1±2.7）岁，出生地为农村222名（81.9%），已婚157名（57.9%），文化程度为专升本109名（40.2%）、全日制本科138名（50.9%）；生源类型为单位委培67名（24.7%）、社会人204名（75.3%），2014、2015、2016、2017级学员分别有37名（13.6%）、61名（22.5%）、43名（15.9%）、130名（48.0%）。目前工作单位为社区卫生服务中心（乡镇卫生院）50名（18.5%）、县级及以上医疗机构188名（69.4%）。结业后继续从事全科医学相关工作77名（28.4%），未从事全科医学相关工作194名（71.6%）。结业后是否从事全科医学相关工作学员的年龄、婚姻状况、文化程度、生源类型、基地所在地、目前工作单位比较，差异有统计学意义（P<0.05）；其他特征比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.2 学员对全科医学职业认知情况
2.2.1 学员对全科医学学科地位、全科医生社会地位、全科医生职业前景的认知及将全科医生作为终生职业的意愿 271名学员对全科医学学科地位、全科医生社会地位、全科医生职业前景的中位评分分别为5（1）、4（2）、4（2）分。结业后是否从事全科医学相关工作学员对全科医学学科地位、全科医生社会地位的评分比较，差异有统计学意义（P<0.05）；对全科医生职业前景的评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结业后从事全科医学相关工作的学员中80.5%（62/77）愿意将全科医生作为终生职业，未从事全科医学相关工作的学员中59.3%（115/194）愿意将全科医生作为终生职业，二者比较，差异有统计学意义（χ2=10.978，P<0.05）。结业后是否从事全科医学相关工作学员将全科医生作为终生职业的意愿评分比较，差异亦有统计学意义（P<0.05），见表2。
对不同特征学员进行分析：（1）年龄>31岁学员对全科医学学科地位的评分高于≤31岁学员，非独生子女学员对全科医学学科地位的评分高于独生子女学员，差异有统计学意义（P<0.05）；（2）母亲文化程度为高中及以上学员对全科医生社会地位的评分高于母亲文化程度为高中以下的学员，差异有统计学意义（P<0.05）；（3）年龄>31岁学员对全科医生职业前景的评分高于≤31岁学员，差异有统计学意义（P<0.05）；（4）年龄>31岁学员将全科医生作为终生职业的意愿评分高于≤31岁学员，已婚学员将全科医生作为终生职业的意愿评分高于非已婚学员，文化程度为专升本学员将全科医生作为终生职业的意愿评分高于全日制本科生和研究生，母亲职业为农民的学员将全科医生作为终生职业的意愿评分高于母亲为非农民的学员，目前工作单位为社区卫生服务中心（乡镇卫生院）的学员将全科医生作为终生职业的意愿评分高于目前工作单位为县级及以上医疗机构、其他的学员，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
2.2.2 学员对限制全科医学发展因素的认知 271名学员认为限制全科医学发展的因素依次为：配套政策不完善（150名，55.4%）、薪酬待遇低（146名，53.9%）、基层医疗设备落后（137名，50.6%）、社会认可度低（130名，48.0%）、职业发展不清晰（78名，28.8%）、基层基本药物不足（72名，26.6%）、居民健康素养不高（56名，20.7%）。结业后是否从事全科医学相关工作学员对各项限制因素的选择率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表4。
2.2.3 学员对基层医疗卫生机构优/劣势的认知 271名学员认为基层医疗卫生机构的优势在于：能更好给予居民健康指导（213名，78.6%）；能够优化医疗资源配置，缓解大医院压力，避免资源浪费（165名，60.9%）；能切实解决居民“看病难、看病贵”问题（162名，59.8%）；能更好地实施疾病预防和计划生育（91名，33.6%）；国家政策支持（59名，21.8%）；医患关系更稳定（43名，15.9%）。结业后是否从事全科医学相关工作学员对基层医疗卫生机构各项优势的选择率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表5。271名学员认为基层医疗卫生机构的劣势在于：薪酬待遇低（212名，78.2%）；硬件设备落后（181名，66.8%）；社会保障机制不健全（111名，41.0%）；学习机会少，缺乏指导和培训（104名，38.4%）；基层发展前景不乐观（84名，31.0%）；偏远农村发展落后，子女今后教育问题值得深思（51名，18.8%）；在乡镇卫生院、社区卫生服务机构工作会被同学、亲友看不起（17名，6.3%）。结业后是否从事全科医学相关工作学员对基层医疗卫生机构劣势中的“社会保障机制不健全”“偏远农村发展落后，子女今后教育问题值得深思”两项的选择率比较，差异有统计学意义（P<0.05）；其他选项的选择率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表6。
3 讨论
2010年，我国启动全科医生的教育体制，全科医学从公共卫生领域真正转变为临床医学的一部分，为全科医学教育体系建设提供了良好契机［5］。10余年来，我国开展了大范围的全科住培工作，培养了大量全科医生，但结业后注册和从事全科医学工作者不足一半，这也是目前全科住培工作面临的突出问题［11］。既往对人力资源稳定性的研究主要集中在人力资源规划上，忽视了执业者本身的偏好和行为反应对人力资源稳定性的影响，这个主观反应就是职业认知［12］。研究显示，职业认知对在校大学生未来就业选择具有导向作用，影响着职业队伍的稳定性和发展［13］。针对在校大学生对全科医学认知的研究表明，若医学生对全科医生职业认知不到位，其从业意愿就不强［8-9，14］。澳大利亚的研究也显示，每年仅有24%~34%的医学生毕业后从事全科医学相关工作［15］。非订单定向全科住培医师不受就业协议的强制限制，结业后的职业方向具有很大的不确定性。本课题组研究发现，非订单定向全科住培学员结业后从事全科医学工作的比例仅为28.4%，在基层医疗卫生机构执业者仅为18.4%［2］。
毕业后从事全科医学相关工作者对全科医学学科地位、全科医生社会地位的评分明显高于未从事全科医学相关工作者，愿意将全科医生作为终生职业的比例明显高于未从事全科医学相关工作者（80.5%比59.3%），但两类学员对全科医学职业前景的认知得分无差异。不同年龄、婚姻状况、文化程度、母亲文化程度及职业、目前工作单位及是否为独生子女的学员对全科医学职业认知的评分有差异。既往研究结果显示，家庭因素影响医学生的职业认知［15］，在本研究中婚姻状况、是否为独生子女、母亲文化程度及职业等家庭因素与学员对全科医学的认知相关。已婚和非独生子女愿意选择全科医学专业，这一研究结果与既往文献报道相似［2，16］；但母亲职业和文化程度影响其职业认知的结论，在以往研究中少见报道，这可能与中国传统文化有关，需要进一步研究。既往研究结果显示，与专科医学相比，全科医学的学习曲线短，故年龄偏大者倾向于选择继续从事全科医学工作［17］。本研究亦发现，年龄>31岁者、文化程度为专升本者对全科医学职业更有信心，也更愿意把全科医生作为终生职业。另外，结业后在基层医疗卫生机构工作者对全科医学学科地位和全科医生社会地位更有信心，也更愿意把全科医生作为自己的终生职业。然而有研究表明，性别、薪资水平等与职业选择和认知相关［18-19］，本研究无此发现。
针对已结业全科住培医师对全科医学职业认知的研究较为缺乏。刘军安等［7］对非全科医学专业本科在校大学生的调查发现，94.3%的医学生对全科医学不了解，43.0%的医学生愿意从事全科工作，薪资待遇、晋升机会和住房保障是影响学员就业选择的主要因素。王健等［20］对非全科医学专业本科生调查发现，学生对全科医学职业发展前景和全科医生重要性表示认可，但仅有3.76%的医学生愿意选择从事全科医学相关工作。葛伟等［5］对全科医学专业本科生的调查发现，61.7%的学生认为全科医学就业前景良好，但仅23.5%的学生毕业后愿意继续从事全科工作，未选择的主要原因也涉及职业成长、薪酬结构、组织制度等方面。综上可见，本研究显示的愿意把全科医生作为终生职业的学员比例远高于既往对医学生的调查数据，说明经过全科住培和工作后学员对全科医学的认识更深入、对全科医生工作更热爱，另一个方面也表明学员工作后感觉全科医生工作并不像想象得不尽如人意。
对全科医学发展阻碍因素的调查显示，配套政策不完善、薪酬待遇低、基层医疗设备落后、社会认可度低是学员认为的主要因素，毕业后从事全科医学相关工作的学员认为配套政策不完善是第一原因，而未从事全科医学相关工作的学员认为薪酬待遇低、基层医疗设备落后同为首要原因。两类学员在限制全科医学发展各要素的选择率上无差异。学员均认为基层医疗卫生机构的优势是能更好地给予居民健康指导，能够优化医疗资源配置、缓解大医院压力，避免资源浪费和切实解决“看病难、看病贵”问题。对基层医疗卫生机构劣势的认知方面，从事全科医学相关工作的学员认为前三位为薪酬待遇低、硬件设备落后、社会保障机制不健全，未从事全科医学相关工作的学员认为前三位是薪酬待遇低、硬件设备落后和学习机会少、缺乏指导和培训。在社会保障机制不健全方面，从事全科医学相关工作学员较未从事全科医学相关工作学员的选择率明显提高，而未从事全科医学相关工作学员对子女教育问题的担忧明显更甚。可见，薪酬待遇、配套政策和保障机制是共性问题，也是全科从业者最关心的问题。而基层硬件设备落后是非全科执业者认为限制全科医学和基层医疗卫生机构的发展劣势，一方面提示需要加快基层医疗卫生机构硬件设备的更新，另一方面也提示需延长全科住培学员在基层实践基地培训时间，训练学员养成正确的临床思维，逐步扭转学员对医疗设备的依赖。至于子女教育，也可纳入配套政策或给予倾斜，以吸引更多经培学员从事全科工作。
结合本研究发现的主要问题，提高学员对全科医学认知和增强终生从事全科医学工作意愿，需从以下方面持续改进：（1）持续完善配套政策并落实，增强职业自信度。用制度的力量来保证质量，使制度和政策充分发挥作用。完善相关配套政策，健全培训、培养长效机制，不断使其个人职业素养与岗位要求高度匹配，以增强全科医生的工作认同度，提高其行业自豪感［20］。（2）完善薪酬机制，提高职业忠诚度。医务人员职业忠诚度调查发现，完善的薪酬制度有助于培养职业忠诚度，其中薪酬公平感较月收入影响更大［21］。（3）提升职业发展空间，激发内在动力。充分的才能发挥、合理的职业规划是维持职业忠诚度的“软件”，能够激发学员的内在动力。相较于专科医生，全科医生的工作环境较差，尤其是身处偏远地区的全科医生，职业发展道路尚不清晰，发展机会较少［22］。因此，鼓励全科医生制定职业规划，畅通人才成长通道，为学员发展提供便利，不仅要提升学员临床技能，还要增强其人文素养和科研能力，进而全方位提升医务人员素质。
本课题组下一步将继续致力于开展全科医生薪酬制度改革相关研究。薪酬制度是比较敏感的环节，但是如前所述其是全科医学可持续发展的重要保障，衡量薪酬制度是否合理的标准有两个：一是具有稳定性，使从业者具有安全感；二是对外具有竞争力，能够吸纳优秀人才加入。探索基于价值的支付方式改革（value-based payment initiative），包括按人头付费、按绩效付费、地域补贴和临时补助等，评价其在我国施行的可行性和有效性。通过薪酬机制的完善提高全科医生职业吸引力、落实家庭医生签约服务制度、构建合理有序的分级诊疗制度。
本文无利益冲突。
参考文献略
本文来源：李兵,杨珊,王璁,等. 非订单定向全科住院医师规范化培训结业学员对全科医学职业认知现状调查[J]. 中国全科医学, 2023, 26(28): 3544-3550,3558. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0122.（点击文题查看原文）