根据三级医院评审标准要求，进一步推进优质护理，体现“以患者为中心”的服务理念，提升护理内涵质量，落实目标管理，结合山西省汾阳医院质量安全活动月工作安排，护理部在全院范围内围绕“公立医院绩效考核、等级医院评审、提升服务能力、改善服务行为”，开展“营造安全就医环境，拓展护理专业内涵”的活动，全面提高护理人员的质量意识、安全意识，为患者提供安全、规范、专业的护理服务。
2023年3月15日下午，护理部特组织举办院级“护理质量与安全风险管理”培训班，本次培训围绕《三级医院评审标准》及《2022年患者安全十大目标》要求，对正确识别患者身份、确保用药用血安全、提升导管道安全、防范和减少患者伤害等安全目标，结合全院护理不良事件上报情况，进行典型案例全院警示教育，规范护士行为，以强化核心制度的落实，规避护理风险，确保患者安全。
本次培训班由妇科护士长韩慧琴主持，护理部张文静科护士长、郭艳琴科护士长、2023级新入职护士及来自全院各科室骨干护士共计60余名护理人员参加了此次培训。
肿瘤科于银梅护士长分享的题目为《一例院内压疮案例RCA分析》，于银梅护士长从压疮的相关概述，案例过程回顾，原因分析，制定改进措施及流程等方面进行了阐述，强调护理人员在临床护理工作中应严格落实各项核心制度，重视预见性护理措施的临床应用，加强巡视及告知宣教的力度，科室层面建立压疮风险评估与报告制度，并应用RCA分析法，查找出现问题的根本原因，从而落实有效的护理措施，保障患者的生命安全。
骨科一病区徐晶老师分享的题目为《运用RCA分析法分析1例输血不良事件》，对科室发生的不良事件进行了事件还原，从而查找原因，确定根本原因，通过根因分析法进行整改，临床护士应从临床护理实践出发，在工作中严格落实交接班制度及查对制度，避免差错的发生，提高护理质量。
呼吸与危重症医学科侯淑敏老师分享的题目为《一例患者咬气管插管根本原因分析》，从一例患者咬气管插管事件从事件调查-找出近端原因-确定根本原因，最后制定对策并实施，我们在护理工作中要善于发现问题，巧用“5WHY”分析法，找出根本原因，用心、细心、专心对待每一位患者，每一项护理技术操作，把患者的安全放在第一位，不断提升我们的护理质量。
三位老师分享了三例典型案例的过程，运用RCA分析法查找并确定发生问题的主要原因，从而制定有效的整改措施，规避护理工作中的风险因素，杜绝不良事件的发生，确保患者的安全。在今后的工作中，我们应认真落实各项护理核心制度，防范护理风险，提高护理质量，确保护理安全。（山西汾阳医院）