每经记者：周程程 每经编辑：陈旭
中成药一般是由谁开出来的？西医还是中医？
如果冷不丁被问到这样一个问题，相信多数读者的第一反应是：这还用问吗？当然主要应该是中医给开的呗。其实，这恰恰是一个由常识造成的“误会”——统计数据显示，大约70%的中成药是由西医开出。
这样的现象虽然听上去略显有点奇特，但在现实中也没啥特别影响——只要西医开出的不是按方抓取、需要熬制的汤药，患者绝不会大惊小怪，也早已习惯接受处方中出现片剂等中成药。
不过，这样的现象未来是否还会持续，则有待观察。就在上周一（7月1日），国家卫健委办公厅、国家中医药局办公室发布《关于印发第一批国家重点监控合理用药药品目录（化药及生物制品）的通知》，这可能给中成药市场带来难以预估的影响。
通知中指出，对于中药，中医类别医师应当按照《中成药临床应用指导原则》《医院中药饮片管理规范》等，遵照中医临床基本的辨证施治原则开具中药处方。而对于其他类别的医师，经过不少于1年系统学习中医药专业知识并考核合格后，遵照中医临床基本的辨证施治原则，可以开具中成药处方。
据米内网数据显示，2015年中国城市公立医院中成药年度销售额为1514亿元。而从执业医师数量来看，全国中医类别执业医师52.7万人，仅占全国执业医师总数的15.9%。
这也意味着，若政策开始执行，很多此前未经过中医药系统培训的西医，将暂时失去中成药处方权，这将对每年销售上千亿元的中成药市场带来影响。那么，中医、西医、药师分别怎么看待上述要求？对此，《每日经济新闻》记者进行了采访。
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西医开具的中成药多于中医
西医开中成药由来已久。2012年就有媒体报道指出，统计数据显示，大约70%的中成药是由西医开出。
这一数据统计是否靠谱？7月5日，北京某综合三甲医院中药房主任对《每日经济新闻》记者表示，从其所在医院中药房情况来看，在中成药的使用上，确实是西医开得更多。
为何反而是西医开具的中成药更多？
上述中药房主任表示，首先从综合医院中西医大夫比例来看，西医大夫数量就远远高于中医大夫。此外，中医师临床上更多开具的是以汤方（中药饮片处方）为主，这也是体现中医大夫专业水平的地方，对他们来说，中成药只能算是一个补充。
从执业医师数量来看，截至2018年，全国执业（助理）医师共360.7万人，中医类别执业（助理）医师有57.5万人，仅占整个群体的15.9%。
北京某三甲中医院皮肤科医生也对《每日经济新闻》记者表示，其作为中医，平时给患者开药时主要开的是汤药。“中医看中的是个体方案，汤药的特点是可以根据个人情况来进行加减应用，是比较灵活的处方方式，而中成药就无法做到这点。”她说。
西医开中成药的原因，首先在于一些中成药的确有疗效。北京一家三甲医院肾内科医生接受《每日经济新闻》记者采访时表示，他作为西医，的确在临床上会开中成药，但只开作用机制很明确的中成药，成分是单味的或者几味的药品，例如尿毒清、肾衰宁等。
不过，目前也的确存在中成药滥用的情况。中国中医科学院望京医院王蓓等针对省市综合医院西医医师的“云问卷”调查显示：74.47%的被调查者认为，中成药滥用比较常见或非常严重。
在业内看来，这与部分中成药相对安全有关。根据国家药品不良反应监测年度报告，近年我国药品不良反应/事件报告，中药占比约为16%左右，化学药品占82.8%，生物制品占1.1%。
前述三甲中医院皮肤科医生举例说，在加工制作中成药时，有一些丸药，里面含有50%的白蜜，其药性也是比较缓和的，所以中成药尽管也有风险，但风险没有像开错西药那么大，更大的可能性是有些中成药疗效不太好或者不太管用。
此外，部分中成药也被认为是“辅助用药”，疗效不明显但临床用量大。值得注意的是，“回扣”问题也存在于中成药企中，并推动了中成药的临床使用。
例如，据裁判文书网显示，2012年，湖北欣安医药有限公司业务员董正铃将益肝灵分散片销售到公安县血吸虫病专科医院，承诺该医生每开出一盒益肝灵分散片，给医生8元回扣。2016年元月，给医生的回扣款从每盒8元调整到10元。截至2016年12月，董正铃在公安县血吸虫病专科医院共销售益肝灵分散片28200盒，共计送给该医院处方医生回扣款23.82万元。
中药注射剂不良反应有所抬头
前述北京三甲医院中药房主任表示，如果西医未经过系统的中医药学习就开具中成药，是存在一定风险的。对于这种说法，上述肾内科医生也表示同意。
而前述皮肤科医生表示，很多西医在开具中成药时，主要还是按照说明书上的疗效来开，而中医实际上是根据患者个体差异来进行辨证施治。
上述中药房主任也表示，临床上也出现过西医不合理用药、药师进行纠正的情况。
比如治疗乳腺增生时，从中医来讲就是针对形成的结节，一般治疗上会选择散结的药，包括乳癖消、小金胶囊等。但这两种药的使用其实是有区别的，中医会进行辨证，如果是偏“阴疽”就会使用小金胶囊这样的“热药”；但如果是偏热性的结节，就用乳癖消。
“但是有些临床医生就不会去辨证，有时甚至把两种寒热不分的药放在一起来治疗乳腺增生。发现这样的问题后，药师就会去和医生进行沟通。医生的反馈多数是：以前确实不知道有这样的情况。”上述中药房主任说。
今年3月，中日友好医院保健部主任张洪春曾表示，自己在门诊中，经常遇到患者前来咨询用药是否准确。一问才知道，病人服用西医开具的中成药之后感到身体不适，有包括胃疼、腹泻等不良反应。原来，这些药并不适合这名患者的体质。
“比如遇到发热咳痰的患者，西医开西药的同时再开一种具有清热解毒功效的中成药，这么做看似没问题，但却没有做到因人而异。”张洪春说，中医认为，正常情况下人体也有偏气虚、阴虚、阳虚、痰湿等不同体质，因此治病讲究“辨证施治”。如果一名患者原本脾胃虚寒，容易拉肚子，那么即使感冒发烧，也不应单独使用清热类中成药。
需要注意的是，很多中成药的药品说明书中，有关药理毒理、不良反应、药物相互作用、禁忌事项等关键内容不全，或以“尚不明确”代替，有的未标注有毒成分或西药成分，容易形成“中药无毒副作用”的误导。
但实际上，中药不良反应的情况不容忽视。尽管近年在我国药品不良反应/事件报告当中，中药占比约为16%左右，但具体到中药剂型来看，中药注射剂不良反应占比呈小幅上升趋势。比如在2017年中药不良反应/事件报告中，注射剂和口服制剂所占比例分别是54.6%和37.6%。此前2015年、2016年，中药注射剂不良反应占比分别为51.3%、53.7%。
上述中药房主任表示，中药注射液作为复方制剂，本身成分复杂，使得不良反应本就偏多。同时很多中药注射液主要也是西医大夫和一些中西医结合的大夫在开，西医大夫在主要基于药理情况却又不辨证使用的情况下，也容易导致不良反应增加。
“其实很多老中医是不太认中药注射液的，因为它改变了用药途径。”上述中药房主任解释说，尽管可以说这是按中药理论制成的一个注射剂型，但传统中医用药都是经过口服从而吸收。直接静脉注射没有经过胃肠的吸收，就改变了用药途径。
医生：西医学中医药不宜“一刀切”
根据通知要求，对于非中医类别的医师，经过不少于1年系统学习中医药专业知识并考核合格后，遵照中医临床基本的辨证施治原则，可以开具中成药处方。
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同时，取得省级以上教育行政部门认可的中医、中西医结合、民族医医学专业学历或学位的，或者参加省级中医药主管部门认可的2年以上西医学习中医培训班（总学时数不少于850学时）并取得相应证书的，或者按照《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法》有关规定，跟师学习中医满3年并取得《传统医学师承出师证书》的，既可以开具中成药处方，也可以开具中药饮片处方。
对此，华中地区一家三甲医院的院长表示，其实此前西医在学校期间也学习过中医，但学习的时间较短，也不够称得上“系统性”。而要求西医学习考核后才能开具中成药，能够促进与倒逼西医多了解中医，从长远来看，对中医药的发展也是一种支持。
该院长表示，西医在有医学基础的情况下，再去学习中医，能够强化中成药的合理用药。
不过，也有西医对此并不完全理解。上述肾内科医生表示，“如果因为要开药，就让西医大夫都去学中医，感觉有点过了。”他说，其实平时临床上使用中成药时，用的也都是作用和机制很明确的药品。
上述皮肤科医生也认为，应当是在（西医）对中医有兴趣的情况下，再去进行学科学习，这样才能让医生和患者都受益。但如果是采用“一刀切”的方式，为了要开中成药而一股脑地都去学，这样的效果可能并不会太好。实际上西医并不一定都要会中成药，如果把现代医学都学习透彻了，对治疗疾病基本是能够运用自如的。
上述中药房主任也持相似的立场，认为如果采用的是“一刀切”的方式，对中药产业将会带来很大的影响。有很多中成药原本也是很好的方子，这相当于一段时间内对这些药品的使用进行了限制。
假如中成药受限，相关生产企业必然会受到影响，同时患者的需求也不容忽视。上述肾内科医生表示，如果既需要用西药，又需要用中药，是否患者需要挂两个号？
有中国医师协会人士对《每日经济新闻》记者表示，目前协会对此也在进行讨论研究。比如以前是妇产科的一个大夫，后来调到中西医结合相关科室。那么调过来后，按理也不能开中成药处方，这类问题都需要探讨、解决。
“建议有一个过渡期。”前述中药房主任说，让西医学习中医专业知识后再开中成药，也是为了合理用药。中医药博大精深，很多中医都是在用毕生的精力来认识和学习，花一两年就能完全掌握的可能性较小，而且如果对中医药压根就不感兴趣，也很难去真正理解中医药。所以西医学中医不应该是强制的“一刀切”，而是从医院等多个方面来循序渐进地推动。
该中药房主任说，实际上现在很多大医院也在对西医进行中医药方面的培训，同时药师的处方点评也能够约束不合理用药行为，建议这些方面都要进一步加强。
每日经济新闻